PAIF RDC

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FORMULAIRE CONFIDENTIEL DU SUIVI PSYCHO-SOCIALE

Identité de la cliente

Nom Adresse Téléphone Age Sexe Nationalité Age à l'incident Etat civil

Comment Va la cliente actuellement?

Symptomes médicales qu'elle présente

Symptomes Psychologiques qu'elle porte

Dépressives Intrusives Evitements Hyperstimulation Autres

Les Problèmes Sociaux/Economiques qu'elle rapporte

Sociaux Economiques

Quels sont les changements depuis la séance précédente ?

Positifs Négatifs

Résultats de la planification lors de la dernière séance

Situation de sécurité de la cliente

Sera-t-elle en sécurité Si non Pourquoi Besoin d'accéder à la maison de transit ? Actions à mener pour la sécurité

Les besoins de la cliente

Contenu de la séance

Poursuite de l'accompagnement

Action convenue entre APS et cliente Intervenants/Personne inclus dans l'action Jusqu'à quand ? Références à d'autres départements

Etat émotionnel de la cliente après l'interview

Autres observations

Prochain rendez-vous

APS et Date

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