Nom	Adresse	Téléphone	Age	Sexe	Nationalité	Age à l'incident	Etat civil

Avec qui la cliente vit à présent	Occupation actuelle	Pourquoi est-elle venue ?

Dépressives	Intrusives	Evitements	Hyperstimulation	Autres

Sociaux	Economiques

Reponse (Oui ou Non)	Si non (Explications)	Types d'appui	De qui	Quand

Temps de l'incident	A reçu les médicament	Explications

Est-ce la première fois	Si non, Qui?	Quoi	Quand

Sera-t-elle en sécurité	Si non Pourquoi	Besoin d'accéder à la maison de transit ?	Actions à mener pour la sécurité

Action convenue entre APS et cliente	Intervenants/Personne inclus dans l'action	Jusqu'à quand ?	Références à d'autres départements